bet36体育在线经济技术开发区管委会，各县（市、区）人民政府，宜阳新区管委会、明月山温泉风景名胜区管委会，市政府各部门：

现将《bet36体育在线市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》印发给你们，请结合实际，认真贯彻执行。

2022年7月5日       

（此件主动公开）

bet36体育在线市职工基本医疗保险

门诊共济保障实施细则

第一章  总则

第一条　为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决bet36体育在线职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅bet36体育在线建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）和《江西省人民政府办公厅bet36体育在线建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）要求，结合bet36体育在线实际，制定本细则。

第二条　本细则所称门诊共济保障是指通过调整统筹基金和个人账户结构，实施职工医保门诊医疗费用互助共济、统筹报销，提高职工医保基金使用效率和参保人门诊待遇水平的制度。

第三条  本细则适用于bet36体育在线职工医保全体参保人员，包括在职职工、退休人员和灵活就业人员及其他参加职工医保的人员。

第四条　医疗保障行政部门负责门诊共济保障相关政策的制定、组织实施和监督管理工作。医疗保险经办机构负责基金筹集、管理和待遇审核、给付等工作，对门诊共济保障定点医药机构开展日常稽核。

财政部门依照社会保险基金财务制度做好基金的财政专户管理、财务监督等相关工作。

卫生健康部门负责医疗服务体系建设，提高基层医疗机构服务能力和水平，完善家庭医生签约服务，规范医疗机构的处方管理。

第二章  门诊共济保障待遇

第五条　建立职工医保普通门诊统筹制度，将参保职工普通门诊就医发生的政策范围内医疗费用纳入门诊统筹保障范围。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；年度最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。

第六条　参保人员办理基本医保在职转退休关系后，次月起按照退休人员门诊统筹支付比例和最高支付限额享受待遇。

第七条　统筹基金支付的普通门诊医疗费用计入职工医保统筹基金年度最高支付限额，超过基本医保统筹基金年度最高支付限额但尚未超过本年度门诊统筹基金最高支付限额的，由大病保险基金按门诊统筹报销比例支付。

第八条  门诊统筹基金按照国家和我省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围支付。

第九条　职工医保普通门诊统筹基金不予支付的范围：

（一）应从工伤保险基金中支付的；

（二）应由第三人负担的；

（三）应由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；